一、系統建置與技術成果
核心系統開發完成度
第一階段共完成 8 項核心功能模組，系統開發週期8 個月，經過 10 次以上的系統調試與優化，最終達到 100% 功能完成度：
| 功能模組 | 完成度 | 說明 |
|---|---|---|
| 病人數據數位化管理 | 100% | 完全實現病人信息的全流程數位化 |
| 跨機構安全通信 | 100% | 建立機構間的加密通信窗口 |
| 地理信息系統（GIS） | 100% | 實現GPS基礎的機構定位和地圖功能 |
| 病人信息安全上傳 | 100% | 建立點對點的數據加密上傳機制 |
| 標準化轉介轉入流程 | 100% | 實現全流程的數位化和標準化 |
| 上游醫院端界面 | 100% | 開發完整的醫療中心用戶界面 |
| 承作院所端界面 | 100% | 開發完整的照護提供者用戶界面 |
| 數據驗證與轉換引擎 | 100% | 建立醫療資料驗證與標準化轉換機制 |
技術基礎設施
- 1. 雲端平臺 — 建置在 Microsoft Azure Cloud 上的安全 SaaS 服務
- 2. 數據安全 — 實現點對點的數據加密和安全傳輸（AES-256）
- 3. 系統整合 — 與醫院系統的整合
- 4. 用戶界面 — 開發針對不同用戶角色（醫師、護理、社工、行政）的差異化界面
二、PAC 病種與轉介路徑建置
根據健保 PAC 政策審查與端點細分路徑模型，完成以下3 個病種的完整照護路徑設計：
(一)PAC-Stroke（中風）
11 個端點（5 住院 + 1 日間照護 + 5 居家照護）,4 種轉介方式,共 44 條路徑
(二)PAC-Frailty（衰弱）
11 個端點（5 住院 + 1 日間照護 + 5 居家照護）,4 種轉介方式,共 44 條路徑
(三)PAC-Fracture（骨折）
11 個端點（5 住院 + 1 日間照護 + 5 居家照護）,4 種轉介方式,共 44 條路徑
後續轉介分支
- • 門診／社區醫療追蹤
- • 社會資源／長照管理中心
- • 居家醫療或家庭醫師整合照護
- • 無正式後續轉介
總計 132 條 PAC 完整照護路徑，涵蓋 3 類疾病（Stroke、Frailty、Fracture）、11 個端點、4 種轉介方式的所有組合。
(四)PAC 完整照護流程與工作步驟
第一階段建立了從機構選擇到追蹤預後的完整 12 步驟工作流程，確保病人能接受適當、連續、有效的照護。
- 1. 機構選擇（Site Selection） — 根據病人需求、地理位置與機構能力，透過 GIS 地圖評分排序選擇最適 PAC 承作院所，系統即時顯示床位狀況，支援多院所比較。
- 2. 轉介申請（Referral Request） — 上游醫院提出轉介申請，填入病人基本資料、ICD-10 診斷碼、功能狀況、照護需求與家庭支持資源，系統支援 59 種電子表單與 20 種文件類別。
- 3. 安全通信（Secured Communication） — 系統採用 AES-256 加密通道傳送轉介資料，所有通訊紀錄均可稽核追蹤，確保病人個人資料安全，符合個資法與醫療資訊安全要求。
- 4. 床位媒合（Bed Matching） — 承作院所依據自身能力、床位供給情況與病人需求進行媒合，系統即時顯示床位狀態，支援多院所同時競標承接意願，整合能力評估媒合邏輯。
- 5. 資料驗證（Data Validation） — 系統自動驗證上傳資料之完整性、一致性與合規性，支援 5 種資料格式，驗證通過率達 98%，處理時間小於 0.5 分鐘。
- 6. 初篩完成（Pre-screening Complete） — 上游醫院與承作院所雙方確認初篩流程完成，系統自動產生完成通知並觸發後續流程里程碑，確保轉介進度透明可追蹤。
- 7. 轉入確認（Admission Confirm） — 承作院所確認接受轉入病人，系統自動建立照護計畫、分配照護團隊，並即時雙向通知上游醫院，確保轉入資訊完整交接。
- 8. 電子簽章（E-Signature） — 病人或家屬透過 QR Code 行動簽名，完成 PAC 合作協議、知情同意書與照護計畫確認，全程數位化，具備法律效力。
- 9. 照護執行（Care Delivery） — 承作院所按照護計畫執行醫療、護理、治療與紀錄等照護活動，支援 MDT 多專業團隊協作，包含 MDT 會議、每日紀錄、治療醫囑與進度追蹤。
- 10. 出院準備（Discharge Planning） — 由 OT、PT、ST、護理師、社工、個案管理師等跨職類人員協作，提供出院準備、訓練與轉介事宜，整合衛教素材與出院計畫，確保病人離院前完成功能評估與家屬衛教。
- 11. 後續轉介（Post-Discharge Referral） — 根據病人狀況、照護需求與社會資源，系統自動推薦最適後續轉介路徑，涵蓋 R1 門診追蹤、R2 長照轉介、R3 居家醫療與 R0 結案，對接長照 3.0 服務體系。
- 12. 追蹤預後（Followup / Prognosis） — 後續照護機構定期追蹤病人之功能狀況、照護效果與生活品質，系統支援 PROM 追蹤、預後分析、績效儀表板與品質監測，適時調整照護計畫，形成完整照護閉環。
三、數據處理與驗證能力
包含50種以上醫療電子表單，系統能夠處理以下醫療文件的自動提取與驗證：病摘（DS）、藥物紀錄（MR）、整體功能狀態（MRS）、巴氏量表（BI）、吞嚥進食功能（FOIS）、營養評估（MNASF）、病程紀錄（PN）、護理紀錄（NN）、轉銜報告書（TR）、生活品質（EQ-5D）、工具性日常生活（IADL）、心臟超音波（ECHO）、6 分鐘步行測試（6MWT）、心功能分級（NYHA）、轉診單（NHI-REF）、疼痛指數（NRS）、髖關節功能評估（HHS）、臨床衰弱量表（CFS）等。
數據驗證引擎
- • 支持 5 種數據格式（PDF、CSV、Excel、JSON、XML）
- • 數據驗證通過率：98%
- • 平均處理時間：< 0.5 分鐘
- • 系統可用率：100%
四、電子表單與工作流程
- • 建立 59 張 PAC 電子表單
- • 涵蓋衛教、系統頁面、病人管理、照護計畫、轉介轉入、出院準備等全流程所需的標準化表單，確保各職類人員能夠快速、準確地填寫和提交信息。
- • 標準化工作流程
- • 轉介申請 → 資料驗證 → 床位媒合 → 轉入確認 → 照護執行 → 出院準備 → 後續轉介
- • 全流程數位化，平均轉介時間從原本的 X 小時縮短至 < 0.5 小時
五、多專業協作與人才培育
- • 參與系統設計與測試的多專業團隊
- • 醫師、護理人員、個案管理師、行政人員、資訊人員等逾十名跨專業人員
- • 舉辦 10+ 場系統優化會議從 2025 年 12 月至2026 年 7 月，逐步完善系統功能
- • 參與系統培訓的人員：85人次 (仍在進行中)
- • 培訓內容類別：>5（系統使用、數據安全、流程管理、資料整合、儀錶板應用等）
六、機構合作與正式簽署
- • 與高雄榮民總醫院簽署正式 MOU
- • 確立第一階段試點醫院的正式合作關係
- • 明確雙方在系統建置、數據共享、人員培訓、運營管理等方面的責任與義務
- • 為第二階段的規模推廣奠定法律與制度基礎